Fundada en 1952 e Incorporada en 1955
Membresía solicitada: Socio Profesional: Al momento se encuentra trabajando y/o sus principales deberes y responsabilidades son en actividades relacionadas con la seguridad y salud ocupacional. Socio Estudiantil: Todo estudiante universitario a tiempo completo, o completando subgrado o graduado.
Datos personales: Apellidos: Nombre:
Dirección Postal: Pueblo: País: Zip code:
Tel: Fax: Cel: E-mail:
Datos de su empleo actual: Nombre de Empresa: Posición o Título: Años:
Naturaleza del trabajo: Por favor, reseñe brevemente sus actividades y responsabilidades en el trabajo actual.
Preparación Académica: Universidad: Años estudios: Grado obtenido:
Universidad: Años estudios: Grado obtenido:
Experiencias en el campo de la Seguridad y Salud Ocupacional: Empresa: Posición: Años:
Empresa: Posición: Años:
Certificaciones y adiestramientos adicionales en el campo de la Seguridad y Salud Ocupacional: Institución: Certificación: Año:
Institución: Certificación: Año:
Referencias: Por favor, provea la siguiente información de tres conocidos suyos en el campo de la Seguridad y Salud Ocupacional, que puedan dar fe de su carácter, integridad y capacidad profesional: Nombre: Ocupación: Tel:
Nombre: Ocupación: Tel:
Destrezas y talentos: Describa brevemente habilidades, conocimientos, destrezas y talentos que posea en materias relacionadas al campo de Seguridad y Salud Ocupacional. Esta información nos ayudará a identificar potenciales recursos dentro de nuestra membresía. Use el espacio aquí provisto.
Certifico que la información por mi provista aquí es correcta y verdadera. Entiendo que suministrar información falsa será motivo suficiente para anular esta solicitud y me descalificará como potencial miembro de la Sociedad. Al entrar mi nombre en el espacio provisto a continuación, acepto plena y voluntariamente esta previsión.
Nombre: Fecha completada:
¿Como se enteró de la Sociedad? Seleccione por favor Socio Internet Otros
Si fue referido por un socio, por favor provea su nombre aquí:
Si se enteró de la Sociedad por otros medios, elabore por favor:
Completo mi solicitud con la siguiente forma de pago: Seleccione por favor ATH VISA MASTER CARD Giro postal Cheque certificado Orden de compra Efectivo NOTA: Para realizar pagos con tarjeta, debe llamar al 787-522-0827
NO ESCRIBA BAJO ESTAS LÍNEAS POR FAVOR Para uso exclusivo de la Junta de Directores de la SPPAPR
Presidenta: Secretario: Tesorero:
Vice-Presidente: Sub-Secretario: Sub-Tesorero:
Vocales: