Membresía solicitada:
Socio Profesional: Al momento se encuentra trabajando y/o sus principales deberes y responsabilidades son en actividades relacionadas con la seguridad y salud ocupacional.
Socio Estudiantil: Todo estudiante universitario a tiempo completo, o completando subgrado o graduado.
 

Datos personales:
Apellidos:    Nombre:

Dirección Postal: Pueblo: País: Zip code:

Tel: Fax: Cel: E-mail:

Datos de su empleo actual:
Nombre de Empresa: Posición o Título: Años:

Naturaleza del trabajo:
Por favor, reseñe brevemente sus actividades y responsabilidades en el trabajo actual.

Preparación Académica:
Universidad: Años estudios: Grado obtenido:

Universidad: Años estudios: Grado obtenido:

Experiencias en el campo de la Seguridad y Salud Ocupacional:
Empresa: Posición: Años:

Empresa: Posición: Años:

Empresa: Posición: Años:

Certificaciones y adiestramientos adicionales en el campo de la Seguridad y Salud Ocupacional:
Institución: Certificación: Año:

Institución: Certificación: Año:

Institución: Certificación: Año:

Referencias: Por favor, provea la siguiente información de tres conocidos suyos en el campo de la Seguridad y Salud Ocupacional, que puedan dar fe de su carácter, integridad y capacidad profesional:
Nombre: Ocupación: Tel:

Nombre: Ocupación: Tel:

Nombre: Ocupación: Tel:

Destrezas y talentos: Describa brevemente habilidades, conocimientos, destrezas y talentos que posea en materias relacionadas al campo de Seguridad y Salud Ocupacional. Esta información nos ayudará a identificar potenciales recursos dentro de nuestra membresía. Use el espacio aquí provisto.

Certifico que la información por mi provista aquí es correcta y verdadera. Entiendo que suministrar información falsa será motivo suficiente para anular esta solicitud y me descalificará como potencial miembro de la Sociedad. Al entrar mi nombre en el espacio provisto a continuación, acepto plena y voluntariamente esta previsión.

Nombre: Fecha completada:

¿Como se enteró de la Sociedad? Seleccione por favor Socio Internet Otros

Si fue referido por un socio, por favor provea su nombre aquí:

Si se enteró de la Sociedad por otros medios, elabore por favor:

Completo mi solicitud con la siguiente forma de pago: Seleccione por favor ATH VISA MASTER CARD Giro postal Cheque certificado Orden de compra Efectivo NOTA: Para realizar pagos con tarjeta, debe llamar al 787-522-0827

Presidenta: Secretario: Tesorero:

Vice-Presidente: Sub-Secretario: Sub-Tesorero:

Vocales: